打造服务大病保险的“金刚钻儿”

发布时间：2016-02-16 07:39:59    作者：李彬 张爽    来源：中国保险报·中保网

编者按：

中国保监会主席项俊波在2016年全国保险监管工作会议上提出，要紧紧围绕供给侧结构性改革这条主线，以服务民生为重点提高保险供给质量。而重要突破点之一就是“提升大病保险服务水平”，推动实施大病保险“一站式”结算和异地就医即时结算。进一步强化与基本医保等医疗保障制度间的互补联动，形成保障合力。那么，大病保险的业务究竟该怎么做？河北太平洋寿险的坚持与探索可资借鉴。

□记者 李彬 张爽

71岁的河北省卢龙县农民王素兰静静地躺在病床上。

她看不到外面的阳光，感受不到气温的变化，听不到子女儿孙的呼唤。但是，她的脉搏仍然在跳动，呼吸依旧均匀。

“我妈当时是脑干梗死，没有想到能恢复成这样。要不是政府给了这30多万，我们不知道能不能坚持到今天。”王素兰的大女儿成立娟说。

其实，准确数字应该是32万元——新农合基本医疗报销12万元，大病保险报销20万元。2015年，河北太平洋寿险共理赔像王素兰这样的客户26743人次，赔付金额超过1亿元。

“国家说承办大病保险要遵循‘保本微利’的原则，那么作为企业，我们为什么还要开展这项业务，并且尽最大努力去做好？这就是我们应该履行的社会责任，是不能用利益来衡量的。”河北太平洋寿险总经理周波说，“这也是太平洋寿险作为一家负责任的大型保险公司想要服务河北人民的一种担当和情怀。”

哪里就医都能享受即时结报

9岁的田佳成家住在卢龙县，本来活泼好动的他现在每天只能待在家里，与不多的玩具为伴。两年前，田佳成在天津血液研究中心被确诊为白血病，几十万元的医疗费对于这个本就没有固定经济来源的五口之家是雪上加霜。

一家人仍住在30多年前的旧院子里，糊上了几层塑料布的窗户仍不时有冷风嗖嗖地钻进来。“本来想着翻盖一下房子，但孩子有病，就先住着吧。”爸爸田海蛟无奈地说。

现在，田佳成每两个月就要到廊坊进行一次治疗，每次都要花费两万多元，刚刚拿到这一次的报销费用，就要准备下一次的治疗。“多亏大病保险给我们报销了十几万，好歹让我们把孩子的病坚持治下来了！”他说，“这还得谢谢我蔡兄弟，每次把票据拿到他那儿，就不用我再管了，直接等着领钱就行，他真是帮了我们全家大忙！”

田海蛟说的“蔡兄弟”叫蔡慧杰，是河北太平洋寿险秦皇岛中心支公司医保合作部派驻到卢龙县的服务专员。在秦皇岛，像这样的医保专员大约有30名左右，分布在每个县区，在当地医保中心或农村合作医疗基金管理中心（以下简称“合管中心”）进行合署办公。

这样的合署办公制度在河北太平洋寿险承办大病保险业务的5个地市中均被严格执行着。“合署办公，一方面有利于我们与政府相关部门实现信息互通、人员互通，加大双方的核查力度，在一定程度上缓解政府的调查压力，为政府分忧；另一方面也有助于异地就医的患者享受到基本医疗和大病保险即时结报的便利，参保人只要拿着相关的手续和费用凭证到参保地的医保部门就可以一次性办理，不需要在各地跑来跑去，从而让大病保险的赔付更及时、更快捷。”河北太平洋寿险健康部经理邢晓丽说。

这一点，王素兰一家人的感受尤其明显。“当时就想着新农合能给报销点儿钱，到了合管中心才知道，还能报销大病保险。如果不是这么及时地拿到这笔钱，我妈可能就没机会在北京的医院坚持治疗那么长时间了。”成文娟说。

当然，能享受到这种“一站式”即时结报服务的不仅是异地就医的参保人，在市内定点医院住院的患者连医保部门都不用去，出院结算时即可在窗口完成。这要得益于太平洋寿险为大病医疗保险研发的专属平台——“海豚系统”。该系统具有即时理赔、数据分析、多方计算等功能，确保了太平洋寿险的分支机构与当地县以上政府的医保局，乡镇级以上医院实现大病保险管理的信息采集、支付结报等多功能系统对接，使大病患者出院后1小时内就可以即时结报医疗费用。

“政府允许商业保险公司参与到大病保险业务中来，首先就是希望我们能发挥自身优势，提高大病保险的赔付效率。而河北分公司一直以来也非常重视这块业务，通过人员、技术等多方面的努力，力图使大病保险的理赔更及时、更准确，让老百姓得到实实在在的利益。”河北太平洋寿险副总经理闫国林说。

依托大病保险 经办基本医疗

重视赔付，但不止步于赔付。

许多时候，保险公司的服务专员到医院进行审核查勘要面临不小的阻力，有“你都不懂，凭什么查我”这种想法的医生并非个例。所以，医学人才的缺乏是商业保险公司在承办大病保险业务过程中面临的最为棘手的问题之一。而这正是河北太平洋寿险一直默默耕耘的地方。

“自2000年开展健康险业务开始，我们就非常注重对医学人才的引进和积累。”邢晓丽说，目前在河北太平洋寿险医保合作条线工作的人员中，从分公司到派驻县区的服务专员，或是具有专业的医学背景，或是具有医保审核等一线工作经历。以沧州中心支公司为例，其医保合作部中仅具有临床从医经历的人员占比就超过40%。

配备专业人才的优势最直接地体现在审核查勘工作的效果上。2012年，河北太平洋寿险沧州中心支公司法人渠道副经理杨文娟发现一位参保人的报销单据有些眼熟，上面显示，这位患者因胃癌于当年在北京307医院进行治疗。她记得，在2011年审核的时候似乎也有这个人，可按道理来说，治疗结束的恶性肿瘤患者是不会有二次放化疗的。于是，杨文娟调出了该患者上一年的报销凭证，发现两年中连每一张化验结果都一模一样。意识到事有蹊跷，她立即前往北京307医院进行核查，证实这名患者在2012年根本就没有入院治疗，因此所提供的是总额超过19万元的假发票。

“不能说过目不忘，也不能说是火眼金睛。但是从医多年，再加上3年的医疗管理和审核经历，让我对这些单据特别敏感，所以很容易就能分辨出一些常见的造假行为。毕竟，老百姓的钱放在我们这儿，我们就应该对得起这份信任。”杨文娟说。而仅沧州一个地市每年就会查出上百万元的涉及造假的医疗经费，为国家挽救的赔付资金达到几十万元。

培养和引进专业人才，河北太平洋寿险还致力于整合外部医疗资源。目前，承保地市的大病保险管理服务中心已集结了本市及外省市的优秀医生，成立医疗专家库，通过现场或远程专家会诊系统，参与大病保险服务评审和综合管理。

河北太平洋寿险的这种社会责任感得到了政府和社会的认可。今年3月份，秦皇岛中心支公司将正式经办全市城乡居民的基本医疗保险。“在市级统筹层面经办基本医疗服务，在全国也是不多见的。”河北太平洋寿险法人渠道总监王俊章说，在有些地方政府还要将商业保险公司承保的大病保险业务收回的情况下，秦皇岛市政府相关部门能把基本医疗保险交给河北太平洋寿险，无疑是对其服务水平与能力的一种肯定。

“去年国家提出‘打好扶贫攻坚战’，而健康扶贫正是扶贫工作的基础，不能让群众因病致贫、因病返贫。因此，大病保险的有效落地就是其中的关键环节，这也恰恰为商业保险公司参与社会治理提供了难得的机遇。”周波说。

让大病保险基金用在刀刃儿上

随着大病保险报销比例的不断提升，支付资金超额的现象频频发生，这其中既有合理性增长，也有违规造假、频繁就医等利用政策漏洞的原因。如何保障大病保险基金的安全，维护大病保险基金的可持续运转？河北太平洋寿险选择了借助科技的力量。

为了更好地对医疗服务进行全程监控、保障基金安全、杜绝不合理用药及不合理收费情况发生，太平洋寿险开发了“太平洋保险医疗服务智能审核系统”。该系统可实现对参保患者从住院挂号、医生接诊、诊断、处方到出院结算等一系列动作进行全程、实时、智能、精准的监控分析审核，目前已在唐山进行试点运行。

“过去的医疗审核更注重事中结算和事后查勘，但是现在利用数据技术可以直接将审核过程延伸到事前，精细化到对医疗人员的行为监管。这是一种从粗放式管理向精细化管理的进步，也符合‘新医改’的要求。”邢晓丽说。

2015年5月，国务院办公厅发布的《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》中，明确提出“逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员服务行为的监管”。

“开发这样的审核系统是非常必要，也是非常重要的。”南开大学风险管理与保险系主任朱铭来说，“商业保险公司要想切实做好大病保险业务，就不能仅仅停留在财务报销的层面，而是应该深入到医疗管理工作中，这样才能发挥风险管理、资金管控、健康管理‘三位一体’的作用。如果资金管控不到位，亏空大了，不仅国家要承担损失，最重要的是老百姓的保险保障会受到影响。”

河北太平洋寿险法人渠道总监王俊章表示，这套智能审核系统的特点之一，是在医生下完诊断后，即可对其提示这个病人之前在哪家医院就诊过，确诊为什么病，开了什么药，有没有剩余用药，做过哪些检验检查。“所以我们并不会干预医生的诊疗行为，只是帮助降低医疗风险，帮助医院和医保系统更好地进行管理。让大病保险基金实现‘该花的钱一分不少，但不该花的钱一分不花’。”王俊章说。

“政府是购买了我们的服务，但是服务能不能跟上、能不能减轻政府的人力成本和财政负担、能不能提高大病保险的赔付效率，是我们应该不断反问自己的问题。与政府部门相比，先进的信息系统建设是太平洋寿险的专业优势，那我们就应该发扬光大。所以，用数字技术服务河北民生，是河北太平洋寿险未来的发展方向。”周波说。