说起“不可抗辨”，保险公司真是一把泪

□王志远 陈晨 王松

2017-2019年，安徽省宿州市部分寿险公司因不可抗辩条款适用产生的诉讼案件有36起，涉案金额约500万元，败诉27起，判赔金额305万元。涉及不可抗辩条款自行调解案件1295件，案件金额约3967万元，协议赔付644件，金额1022万元。2019年寿险从业人员约2.7万名，其中高中及以下学历占比为71.84%，后续教育开通率为86.9%，年度内业内流动（跨公司）人数近千人。

从诉讼案例、协议赔付情况及现场调研结果来看，一是因不可抗辩条款的适用事项引起的合同纠纷案件逐年增多，公司在举证方面难度较大，赔付率较高。二是保险从业人员的知识素养普遍较低，素质良莠不齐，流动性大，在实际展业过程中，从业人员诱导客户投保或教唆客户规避核保规则或投保人故意带病投保的情况时有发生。三是公司业务考核压力过大，存在“捡到篮里就是菜”“唯保费论英雄”，承保宽松粗放的经营方式。由此引发的保险合同纠纷案层出不穷，易产生保险欺诈风险。本文主要从不可抗辩条款对寿险公司的消极影响及基于防范和化解保险欺诈风险提出政策建议。

不可抗辩条款对保险机构的影响

（一）经营风险、保险欺诈风险加大。一是由于目前我国社会诚信环境和保险业的技术手段无法充分保证投保人在投保时履行如实告知义务。所以，针对这类道德风险事件，寿险公司还很难拿出特别有效的应对手段。不可抗辩原则会促使保险公司面临投保人逆选择的风险，可能导致不实告知情形增加，有些客户可能从中钻空子，投保时隐瞒病情，两年后向保险公司申请巨额保险金，会相应地增加保险公司的经营风险。二是自保险销售人员资格证书取消以来，保险从业人员队伍不断扩大，素质良莠不齐，在实际执业过程中，保险销售从业人员诱导客户投保、甚至教唆客户规避核保规则的情况时有发生，增加了保险欺诈风险。

（二）经营成本增加。不可抗辩条款在核保效率和质量方面给寿险公司提出了挑战。由于寿险公司人力、物力有限，在承保过程中，难以防范投保方的逆选择和道德风险，难免导致被保进来的都是身体欠佳或者人身风险较大的人。由于核保时效的高要求，迫使保险公司的操作程序、工作人员增加，必然会导致公司运营成本上升。

政策建议

（一）加强顶层设计。一是借鉴原保监会《保险销售行为可回溯管理暂行办法》，进一步推广一年期以上寿险产品所有险种的“双录”工作，以实现销售行为可回放、重要信息可查询、问题责任可确认，督促保险业向专业化、规范化销售迈进，维护健康销售环境。二是探索推行保险从业人员员工制（如银保客户经理管理制度）。提升管理效率，扩大经营模式，扩大保险从业视角，增强个人责任感和服务意识及从业归属感。

（二）制定行业诚信约束机制，严格执法，加大涉保法律法规和保险基础知识普及教育。一是制定行业从业人员“黑名单”诚信约束机制，提升行业形象。二是监管部门严格落实《保险法》相关规定，对保险从业人员违法违规行为从严从快处理，并适时在行业公开。三是重视保险从业人员职业道德教育，建立保险从业人员职业道德风险的预防机制，加强保险从业人员职业道德队伍建设。四是多渠道、多角度开展涉保法律法规宣传，开展保险基础知识普及教育，提升消费者金融素养。

（三）要依法及时行使合同解除权。《保险法》第十六条规定，合同解除权自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。因此，保险人在合同成立之日起二年内知道投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，且未告知的事实足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，那么保险人应自其知道有解除事由之日起三十日内依法及时行使合同解除权，否则构成弃权，应承担保险责任。

（四）建立科学的评价体系。建议监管部门以保费收入为基本点，结合险种特色、内含价值、被投诉（信访）次数、利润指标、社会贡献率等建立一个科学的指标体系和评级机制。根据上述指标定期对保险公司进行考核评价，对社会公开，从而促使其合规经营。

（五）各寿险公司加强协作，建立公司之间信息共享的拒保“黑名单”和保险欺诈数据库，建立有效的保险消费者信用平台，打通信息“壁垒”，将故意隐瞒自身健康状况、不履行如实告知义务、恶意投保的投保人列入相关黑名单，以降低保险公司遭遇欺诈的风险。

（六）监管部门（或行业协会）加强与医疗、社保部门沟通交流，建立医疗信息、理赔信息数据共享平台，提升保险机构承保质量，也为后期开展保险业“直赔式”服务提供便利性，共同防范风险。

不可抗辩条款，对公司业务经营过程中风险的选择与控制提出了更高的要求。基于此，保险机构、行业协会及监管部门有必要积极采取措施，促使保险公司提高行业经营能力，减少保险欺诈等派生问题。

（作者单位：宿州银保监分局、宿州市保险行业协会）

摘自：中国银行保险报