安徽保险业深度参与基本医保经办试点

发布时间：2016-05-11 08:28:50    作者：康民    来源：中国保险报·中保网

□记者 康民

当前,我国医疗费用居高不下，“过度医疗”问题突出。业内人士认为，按病种付费的方式能够遏制医疗费用上涨趋势；同时，社会保障和商业保险的结合有利于提升医疗资源利用效率、降低医疗费用，因此，建议政府部门支持保险业深入参与医保经办服务，切实发挥市场机制作用和商业保险专业优势，探索支付方式改革，以期降低不合理的医疗费用支出，加强医保基金的合理使用，帮助医改深入推进。

安徽是启动商业保险机构经办城乡居民基本医保业务的试点省份之一，常务副省长陈树隆于近期专门听取了3个参与基本医保经办试点地区和6家保险公司的汇报，就提高医保统筹层次、提高资金使用效率、建立考评体系、延长试点期限、维持原有征缴机制等工作提出了一系列具体要求。

试点中存在的问题

安徽保监局有关负责人告诉《中国保险报》记者，从目前推进情况来看，主要存在两方面的问题。一是试点工作推进缓慢。试点是2015年7月1日启动的，截至目前，已实现对接的只有5个统筹地区。客观上，试点工作涉及部门多、无经验可循，各地管理方式、历史做法、财政状况等不完全相同，在推进过程中确实存在很多困难。但同时，也有部分试点地区和经办公司过多地考虑自身特殊性和利益，没能从完成试点任务的这个大局着眼，实际谈判中，在基金征缴、经办费用成本、合作期限等细节方面反复磋商无果，不能达成一致，严重影响了对接进度。

二是统筹层次较低。《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》提出，城乡居民医保制度原则上实行市（地）级统筹，鼓励有条件的地区实行省级统筹。而目前安徽省新农合的县级统筹不符合国务院要求，不利于提高基金的抗风险能力。同时，降低了大数法则的统筹效应和基金的使用效率，影响了制度的公平性，增加了管理成本。

此外，上述有关负责人表示，由于主客观的原因，短期内商业保险机构承接大量的城乡居民基本医保经办服务，在人员招募、资金投入和技术支持等方面的工作也亟待加强。在实际操作中，最为关键的则在于，“商业保险机构须将大病保险业务与其他保险业务彻底分开，做到封闭运行、单独核算。按照保本微利原则，各统筹地区在招标中标的商业保险机构中通过竞争性谈判等方式，遴选承办本地大病保险的商业保险机构。在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由各统筹地区人民政府明确承办机构产生办法”。

该有关负责人强调，合理确定商业保险机构盈利率，商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向基本医保基金返还资金。这也就意味着，建立大病保险风险分担机制，对因政策性调整、突发重大公共卫生事件等导致的大病保险基金亏损，由基本医保基金和商业保险机构分摊，分摊比例在合同中约定。非政策性亏损，由商业保险机构承担。

险企与市县对接

采访中记者了解到，2015年1月，国务院医改工作领导小组确定安徽为综合医改试点省。当年2月，省委、省政府即出台全省综合医改试点方案，明确包括城乡居民基本医保经办体制改革在内的11个方面改革，特别引入了商业保险机构开展经办试点。

中国保监会高度关注安徽的试点，要求充分发挥现代保险服务业的社会管理功能，引入第三方治理实现医保管理体制的“管办分离”。安徽保监局按照“高起点、可复制、可推广”的标准，以省内30个试点市县（区）为“突破口”，大力推动试点工作高水平运行。据悉，经过“竞争性磋商”产生了6家经办保险公司，这些保险公司按照层级设立内部经办服务管理部门、开发独立信息系统、积极招募专业人才、开展专题培训。

其中，国元农险、人保财险、太平洋寿险、平安养老等公司已分别与马鞍山市、铜陵市、巢湖市、界首市、太和县等地实现了对接，确定了合作关系。安徽是全国率先提出开展城乡居民基本医保经办体制改革的试点省份，事关综合医改全局，因此，安徽保监局针对前述问题提出建议，建立督导协调机制，加强组织领导，明确责任部门，在充分考虑当地和商业保险机构经营实际情况前提下，科学设定招标条件，尽快全面启动试点工作；同时适当延长试点期限，鼓励公司加大人、财、物投入力度，及时解决试点中遇到的重大问题，建立参保（合）群众满意度为核心的考核评价体系，落实对商业保险机构加强管控而节约费用的奖励，建立正面激励机制。

此外，安徽保监局负责人强调，目前完全由商业保险机构征缴城乡居民基本医保个人缴费的条件尚不成熟，可能影响基金征集，因此建议目前维持现有的征缴方式，待条件成熟后再行探索委托商业保险机构征缴。

谈到下一步工作打算，安徽保监局负责人告诉记者：“将按照省委、省政府统一部署，进一步发挥监管的引导与推动作用，加快推进试点工作，不折不扣地完成各项任务。一是督促行业加快推进，二是全力提高经办服务水平，三是严格规范经办行为。”值得一提的是，必须建立风险分担机制，即承办大病保险的商业保险机构应设立收入账户和赔付支出账户，由财政部门按规定将大病保险费用划入承办机构的收入账户。