【以案说险】从一起诉讼看意外伤害保险中的身故责任构成

崔某作为投保人及被保险人，分别于2010年、2013年在某人寿保险人投保3份人身保险主险，并附加投保3份意外伤害保险。3份意外伤害保险的保险金额总计73万元。

2018年6月10日，崔某饮酒后死亡于一酒店客房内，酒店发现后向公安机关报案。公安机关对现场进行勘验并进行相应调查后，排除他杀造成崔某死亡的可能，遂予结案。家属办理完毕丧葬事宜后持必要理赔资料向保险人提出索赔，保险人核赔后认为主险责任成立但不符合意外伤害保险责任，遂给付3份主险的保险金但拒付3份意外伤害附加险的保险金。经协商无果，崔某法定近亲属（受益人）张某等遂向法院提起诉讼，要求全额给付3份意外伤害保险的保险金73万元。

1、如何理解“意外身故保险金”责任项下的“意外”？

受益人诉称：崔某平素身体状况良好、死亡是突发的、不可预料，认为属于“意外”身故，保险应予赔付。

保险人辩称：保险产品（即合同条款）所指向的责任为“意外伤害”所致身故。“意外伤害”并不等同于“意外”，两者在概念上存在本质差别。原告诉称“意外”中的突发性和不可预料性，是从家属的主观认识视角出发，并非对具体事件的描述，任何不能预料到的事件包括突发疾病等都可称为意外；而“意外伤害”在保险合同中具有特指性，系指符合外来性、突发性、排除本意、排除疾病要求的客观事件。

2、如何考量“意外身故保险金”责任的构成要件？

受益人认为：保险人承保的意外身故保险金责任是以出现意外身故的结果为给付条件。被保险人崔某在平时身体状况良好的情况下突发性死亡，确属意外身故，则保险人应予赔付。

保险人则强调：保险合同约定的意外身故保险金，特指于意外伤害造成的身故。“意外+伤害”为考量“意外伤害”的必要条件、“意外伤害事件+身故结果+伤害与身故之间的因果关系”为意外伤害保险金责任的构成要件。结合涉案事实中公安机关勘验调查结论、公司调查被保险人既往病史看，崔某之死并不存在外来的伤害因素，亦不存在自杀性行为，同时不能排除自身疾病（死者生前患有Ⅱ级高血压）的因素。因此，本案中仅出现了身故的结果，但并未发生符合合同约定的“意外伤害”事件，保险责任的构成要件欠缺，保险责任不成立。

3、如何界定派出所《情况说明》中“意外死亡”的文义内涵？

受益人起诉全程中所举证的核心证据资料为案发地公安派出所出具的《情况说明》一份。具体内容为：“2018年6月10日07时14分15秒XX派出所接到酒店报警，称酒店房间内一客人死亡，接警后派出所及时出警，经查实死者名叫崔某公安分局刑科室对现场进行勘验，初步判断死者崔某因意外死亡，排除他杀可能，家属无异议。”由于公安机关在该说明中采用了“意外死亡”的文义表述，受益人始终以该《说明》作为依据，诉称公安机关认定崔某系意外死亡，则保险该赔。

为进一步核查该证明的来源及其所依据的事实基础，保险人代理律师申请人民法院向公安机关调取本案的勘验、调查卷宗。经法院依法取证，调取到了《接处警工作登记表》、《询问笔录》、《鉴定文书》、《请求不予进行尸体解剖检验申请书》、《现场勘验检查工作记录》等核心文证资料。

其中，《法医学尸体检验意见书》论证部分记载：“认为未检见机械性暴力损伤迹象，尸体缺氧窒息征象明显，不能排除酒精中毒或酒后诱发疾病猝死可能，遂将此初步检验意见告知亲属，为确定直接死亡原因，必须病理解剖检验。死者亲属向派出所了解调查走访材料及现场勘查情况后，对尸表检验意见无异议，向派出所提出申请，不要求对死者病理解剖检验。派出所即刻向鉴定中心提出相同申请，鉴定中心接到申请后，遂终止检验鉴定。”检验意见记载为：“死者崔X之死，可排除机械性暴力致死”。

保险人据此指出：《情况说明》的形成来源于公安机关对整个事件的勘验调查，不能单凭“意外死亡”的文字表述而割裂整个证据链条。公安勘验调查客观反映的事实是崔某无机械性暴力损伤迹象，不能排除酒精中毒或者酒后诱发疾病猝死可能。《情况说明》中所指“意外死亡”，实际是公安机关对排除他杀可能后非正常死亡的表述，而非指崔某遭受意外伤害后死亡。公安机关所使用的“意外死亡”概念与保险合同中“意外伤害身故”并非同一概念范畴。

本案经两审终审，3份意外伤害保险，保险人最终全额胜诉。

1、保险免责建立在保险责任成立的基础上，有效厘清保险责任构成与免责情形是审查和认定事实的关键。

当前各类保险产品的条款中，对于保险责任的表述，均采用国际通行的“概括列举+排除列举”方法。其中保险责任条款部分，将属于保险承保范围的近因风险采用概括+列举的方式明确列出，责任免除部分则对不予承保的近因风险作出列举式表述。

保险责任与责任免除，并列于保险条款当中，均属于评价和认定保险人是否承担保险金赔偿或给付义务的“尺子”。保险责任条款约定的是保险人在什么情形下承担保险责任的表述，责任免除条款约定的是保险人在什么情形下不承担保险责任的表述。因此，考量和评价保险人对一起事故是否承担保险金赔付责任，整体应分为两步骤：首先要从事故的发生原因、损害结果、原因与结果的因果关系等角度综合考量所涉事故是否符合保险责任的构成要件。如保险责任不成立，则保险人不负有赔付义务；如保险责任成立，则其次要看事故近因是否属于责任免除范围（以责任免除条款有效为前提）。保险人对一起事故承担赔偿或给付保险金，既要保险责任成立又要无免责情形。

2、契约精神应为保险纠纷审判的基线，不利解释原则和免责条款无效的规则应当慎用。

保险合同是典型的商事合同行为。考量和评价双方的权利义务，应遵循基本的契约原则，应以商事合同条款为基线。为了使合同权利义务保持平衡，亦为有效防范保险人采用格式条款或免责条款设定不对等条件，《保险法》延续并细化《合同法》的精神和规定，在第17条规定了“提示说明免责条款”义务、在第19条规定了“法定无效” 规则、在第30条规定了“不利解释” 规则。前述例外型规则，属于对契约精神的有条件突破，司法实践中必须慎用，必须注重审查是否存在适用前述规则的法定条件。在不具备法定适用前提的情况下，契约精神应当为保险纠纷审判的基线。

3、事实认定依赖于证据支撑，明鉴证据材料的证明力，是认定事实的技术核心。

涉及到意外伤害保险纠纷的案件中，发生被保险人身故事实时，介入事件调查的国家机构一般是公安机关。但在现实执法过程中，公安机关对身故案件在查明排除他杀不存在犯罪嫌疑后往往不会再就身故的具体原因作出进一步深究调查，例如自杀类身故、疾病类身故等。但意外伤害保险对于可承保、可赔付范围内的身故，往往会约定具有明确指向性的身故原因，要排除本意因素、排除疾病因素。司法裁判针对此种情形的事实认定中，应对公安机关或一般社会公众所理解的“意外”和保险合同特指的“意外伤害”进行区分认知。诉讼代理律师及司法机关应对公安机关查证所形成证据资料的证明力进行细致性考量，对可反映的事实作出深入探究。通过对证据资料证明力的考量，形成“高度盖然性”确信，进而作出是否属于意外伤害保险责任的判断。

朱振仪律师，保险商事法务经验15年+，盈科律所高级合伙人、盈科兰州保险法律事务部主任。

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